Kalp Zarı İltihabı

0
8
views

Bir kalp apsesi miyokardiyum, endokardiyum, nativ veya prostetik kapak dokusunun süpüratif bir enfeksiyondur. Diğer apselere benzer şekilde, ya bakteriyemi ya da sepsis gibi uzak bir kaynaktan yayılım yaparak ya da önceden var olan kardiyak enfektif odağın direkt olarak uzamasıyla gelişir. Enfektif endokardit uzun bir süre ikincisinin ana nedeni olarak tanımlanmıştır. Kardiyak apsenin insidansı araştırılmaya devam etse de, muhtemelen postmortem’den daha yüksektir ve hastaların prognozuna ve tedavisine karar verirken çok önemlidir. Tek bir organizma, genellikle Staphylococcus aureus veya Escherichia coli olmak üzere kardiyak apseye neden olur  . Daha az tipik olarak, polimikrobiyal apseler kaydedilmiştir .

Kardiyak apsenin tek başına ya da kapak dokusu ile olan önemli komplikasyonları, elektrokardiyografide (EKG) iletim anormallikleridir. İnfektif endokarditli hastalarda perivalvüler apse insidansı% 30 ile% 40 arasında olup, aort kapak mitral kapak ve annulustan daha yüksek bir yatkınlığa sahiptir. Genellikle atriyoventriküler düğüme (AV) yakın olan annulusun zayıf bir kısmında yer alan doğal aort kapak endokarditi, anatomik yatkınlığı açıkça gösterir ve apse ve kalp bloğunun neden sık sekel olarak ortaya çıktığını örneklendirir.

Perivalvüler apseler ayrıca protez kapaklarla daha sık görülür. Bu durumda, broşür yerine annulus genellikle enfeksiyonun ana bölgesidir. Bu nedenle iletim kesintisi derecesi, iletim sisteminin tutulumunun derecesine bağlıdır ve perivalvüler aort apselerinde daha sık görülür. Ek olarak, perivalvüler enfeksiyonun şiddetli ekstansiyonu, aynı zamanda, akut koroner sendroma yol açan, ekstrinsik koroner bası ya da bozulmaya yol açabilir. Şimdiye kadar, sadece aort kapak tutulumu ve mevcut IV ilaç kullanımı, perivalvüler apse için prospektif olarak bağımsız risk faktörleri olarak tanımlanmıştır. Diğer tüm faktörlere bakılmaksızın, kalp apsesi olan herhangi bir hasta, artan embolizasyon, morbidite ve mortalite riskine sahiptir.

Etolojisi

Kardiyak apselerin en sık olarak, önceden var olan bir kardiyak enfeksiyonun neden olduğu infektif endokardit (IE) durumunda olduğu düşünülür. Kardiyak apsenin ikincil nedenlerinin, bilinen bir kardiyak kaynağı olmayan bakteriyemiye (kalıcı veya geçici) ve miyokard enfarktüsünün (MI) hemen ardından duyarlı kalp dokusuna veya genellikle bakteriyemi durumunda prostetik kapak hastalığına bağlı olduğuna inanılmaktadır. Diğer daha az yaygın predispozan faktörler travma, penetran yaralar, derin yanıklar, enfekte transplante kalpler, enfekte sternal kesi yeri, psödoanevrizma, HIV veya paraziter enfeksiyonlar olabilir.

epidemioloji

Amerika Birleşik Devletleri’nde kardiyak apseler nadirdir. S taphylococcus aureus , hastalık mevcut olduğunda en sık görülen patojendir. Mitral kapak, en başta, doğal kapakçıklar ve kalp dokusu olan hastalarda görülür. Murdoch ve ark. sunum, etiyoloji baktı ve infektif endokarditin insidansını yaklaşık% 15 olarak hesapladı. Prostetik doku veya prostetik kapaklarla ilgili olarak, enfeksiyon tamamen peri-dairesel olmakta, miyokarda uzanmakta ve valvün ayrılmasından paravalvüler apselere yol açmaktadır. [6] [7]

Aşağıdakiler kardiyak apse oluşumuna dahil olduğu belirtilen organizmalardır:

  • Staphylococcus aureus
  • Haemophilus türleri
  • Enterokoklar
  • Escherichia coli
  • Beta hemolitik streptokoklar
  • Streptococcus  pneumoniae 
  • Bacteroides türleri
  • Paraziter organizmalar
  • Hidatik kistler
  • Çeşitli

Patofizyoloji

Bir kalp apsesi için bir numaralı predispozan faktör, mevcut veya önceki enfektif endokardittir. En sık görülen sahalar aort kapağı, ardından ventriküler septa, mitral kapaklar ve papiller kaslardır. En sık neden olan etken madde olan S. aureus, tüm vakaların üçte birine kadar mevcuttur ve protez kapaklı hastalarda daha yüksek insidansa sahiptir.

İkincisi, bakteriyemiye bağlı apseler tek başına ölüme neden olacak kadar büyük olma eğiliminde olmadıkları ve çoğu makalede rastlantısal bir postmortem bulgu olduğu bildirilmiş olsa da, bakteriyemi önemli bir öneme sahiptir.

Önceki MI bölgesi, ayrıca, bakteriyemi olan hastalarda kardiyak apsenin gelişmesi için predispozan bir risk faktörü olarak da belgelenmiştir. Böyle bir senaryo, akut koroner sendrom geçiren önceki bir enfeksiyona sahip olan veya bir MI’yı takiben enfeksiyona sahip olan bir hastada makul olabilir. İnflamatuar duruma ek olarak kas liflerinin nekrozu ve enflamatuar duruma ek olarak kan akışının azalması ile perfüzyonun azalmasının da bu komplikasyona karşı miyokardiyum duyarlılığını arttırdığı düşünülmektedir.

Tarih ve Fiziksel

Sunumun akutlığına (akut versus subakut IE’ye) ve aynı zamanda kardiyak apsenin lokalizasyonuna ve bakteriyemi olan bir hastanın genel durumuna bağlı olarak aşağıdakiler olası tarih ve fizik muayene bulgularıdır.

Tarihçe

Son derece değişken, belirsiz belirtiler yaygındır. Akut bir sunum daha toksiktir; Alt akut bir hasta daha şiddetli bir şikayette bulunur. İletim anormalliğine bağlı olarak, herhangi bir dereceden kalp bloğu ile ilgili semptomlar mevcut olabilir.

  • Ateş, öznel veya nesnel
  • anoreksi
  • miyalgiyaz
  • Baş ağrısı
  • solunum güçlüğü
  • Eklem ağrısı
  • Kurdeşen
  • Öksürük
  • Göğüs ağrısı

Fizik sınavı

En sık görülen etiyolojinin olası komplikasyonları ve tek başına kardiyak apsenin komplikasyonları. Bulgular bu hastalık süreci için yeterince duyarlı veya spesifik olmadığından, bu bulguların yokluğunun IE’yi dışlamadığı unutulmamalıdır.

  • Ateş
  • Kalp yetmezliğinin belirtileri ve semptomları: S3, JVD, kırıklar
  • Valvüler yetersizliğin belirtileri ve semptomları: genellikle triküspid kapak, mitral kapak veya aort kapağı ile ilişkili sistolik üfürümler. Diyastolik üfürümler mümkündür ve prostetik kapak endokarditi ve perivalvüler sızıntı veya hastalığı olan bir hastayla başa çıkıldığında daha sık görülür.
  • Emboli nedeniyle fokal nörolojik şikayetler
  • Osteomyelit ile ilişkili bel ağrısı
  • Peteşya, nonspesifik
  • Subungal veya splinter hemorajiler, tırnak yataklarının lineer lezyonları
  • Osler düğümleri, en yaygın olarak ellerde ağrılı cilt altı nodülleri
  • Janeway lezyonları, avuç içi veya ayak tabanı ihale dışı lezyonlar
  • Roth lekeleri, fundoskopik muayenede retinal kanamalar
  • Splenomegali

Değerlendirme

Göz önünde bulundurulması gereken testler şunlardır:

  • Kan ve idrar çalışmaları
  • Kan kültürleri
  • Ekokardiyografi; transtorasik ve transözofageal (TEE), TEE’nin daha duyarlı ve spesifik olduğu ve ayrıca  perivalvüler hastalık şüphesi olan herhangi bir hastanın ilk değerlendirmesi için önerildiği gibi
  • Sürekli elektrokardiyografik izleme; Yeni atriyoventriküler blok, apse formasyonu için% 88’lik bir pozitif öngörme değerine, ancak% 45’lik düşük duyarlılığa sahiptir.

Her zaman negatif kültürler elde etme ihtimalinin olduğu ve hala kalp apsesi olduğu unutulmamalıdır. Örneğin, en ilk değerlendirme ile bakteriyemi gösterdi bir hasta ilk olarak , IE veya kardiyak iletim eksikliği fiziksel belirtiler ek işlemler daha önce damar içi (IV) ‘ün antibiyotik olabilir ve bu nedenle, kültürler, güvenilir olmayabilir. Ek olarak, eğer kültürler uygun şekilde çizilmezse, pozitif sonuç olasılığı önemli ölçüde azalır. 

Tedavi / Yönetim

İntravenöz antibiyotikler hasta IE veya kardiyak apseden şüphelenildiğinde zamanında uygulanmalıdır. Bu hasta popülasyonunda en az 6 haftalık tedavi için infektif türlerin daha fazla karakterize edilmesine kadar ampirik geniş spektrumlu antibiyotikler izlenmelidir. [9]

Kardiyak apsesi olan bir hastaya yaklaşırken cerrahi müdahale ve cerrahi müdahale zamanı çok önemlidir. Ameliyat gecikmiş hastalarda artmış morbidite ve mortalite vardır. Böylece erken cerrahi yapılması önerilmektedir. Bu hastalar için cerrahi, enfeksiyonun ortadan kaldırılmasını ve hemodinamik anormalliklerin düzeltilmesini amaçlamaktadır.

Bununla birlikte, enfeksiyon veya miyokardiyal apsenin periannüler uzantısına sahip bazı hastalar potansiyel olarak cerrahi müdahale olmaksızın tedavi edilebilir. Bu hastalar şunları içerir:

  • Daha küçük (1 cm’den az) apseler olan hastalar
  • Kalp bloğu komplikasyonu olmayan, antibiyotik tedavisi sırasında ekzokardiyografik apsesi olan hastalar
  • Valvüler deklanans veya yetmezliği olmayan hastalar

Ameliyat geçirmeyen hastaların antibiyotik tedavisinin tamamlanmasından 2, 4 ve 8 hafta sonra tekrarlayan seri TEE ile yakından izlenmesi önerilir.

Komplikasyonlar

  • Kalp bloğu
  • Aritmiler
  • Konjestif kalp yetmezliği
  • inme
  • Çoklu organ yetmezliği
  • Akut respiratuvar distres sendromu
  • Ölüm

Postoperatif ve Rehabilitasyon Bakımı

  • Bu hastalar genellikle 6 ila 8 haftalık parenteral antibiyotik tedavisine gereksinim duyarlar. Ayrıca derin ven trombozu (DVT) profilaksisine de ihtiyaç duyarlar. Protez kapaklı olanlar oral antikoagülan gerektirebilir.
  • Hastalar kritik derecede hasta olduğu için beslenme şarttır.
  • Kas atrofisi ve DVT’yi önlemeye yardımcı olmak için bir egzersiz programı da önerilir.

istişareler

  • kardiyolog
  • Kalp cerrahı
  • Fizik Tedavi
  • Diyetisyen
  • YBÜ
  • Bulaşıcı hastalık

Caydırma ve Hasta Eğitimi

Enfektif endokardite karşı profilaksi

İnciler ve Diğer Konular

Profilaksi, IE ya da kardiyak apsenin önlenmesi konusunda uzun süredir devam eden bir konudur. Şimdiye kadar profilaksi çoğunlukla gözlemsel çalışmalara dayanmaktadır ve aslında İngiltere gibi yerler artık kalp absesinin önde gelen kaynağı olan IE’yi önlemek için dental prosedürler için antibiyotik profilaksisini desteklememektedir.

Profilaksiye karşı bir nokta, diş fırçalamanın bakteriyemiye neden olduğu kanıtlanmıştır ve bu nedenle, nadir ve yüksek büyüklükteki geçici bakteriyemi ve bunun IE ve sekel üzerindeki etkilerini değerlendirmeyi zorlaştırmaktadır. Bu nedenle, Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa ülkeleri profilaksi kullanımının sadece “en yüksek risk” altındakiler için ayrıldığını kabul etmişlerdir .

Aynı konuda, IE ve apsenin önlenmesi ve tedavisi için antibiyotiklerin yaygın kullanımı, özellikle immün sistemi baskılanmış hastalarda, polimikrobiyal enfeksiyon ve antibiyotik direncinin artmış olduğu bir ortam oluşturabilir.

Ayrıca, ilaca bağlı yan etki riski uzun süreli ilaç maruziyeti ile artar. Antibiyotik tedavisi durumunda, vestibüler, işitsel ve nefrotoksik yan etkiler büyük bir endişe kaynağıdır. Bu olumsuz etkiler, yakın izlemeyi ve IE’nin yönetiminde ve komplikasyonlarında uzman bir ekip gerektirir; Bunlar maalesef yaygın olarak mevcut değil.

Sağlık Ekibi Sonuçlarının Geliştirilmesi

Bir miyokardiyal apse, endokardın hayatı tehdit eden bir bozukluğudur ve hastanın hayatta kalması için erken tanı ve tedaviye başlamak gereklidir. Vazelin çoğunluğunda, bir miyokardiyal apse, nativ veya prostetik kapakçıkları içeren endokarditin bir komplikasyonudur. Bununla birlikte, miyokardiyal apse, enfektif endokardit, travma, süpüratif perikardit, enfekte transplante kalp, HIV ve paraziter enfeksiyonlar dahil olmak üzere diğer birçok ortamda ortaya çıkabilir. Durum, tedavi olmaksızın% 30 ila% 75 arasında değişen çok yüksek bir mortalite taşır. Bu bozukluğun morbidite ve mortalitesini azaltmak için erken tanı koymak ve tedaviye başlamak için yapılandırılmış bir yaklaşımın geliştirilmesi zorunludur. Miyokardiyal apse, şiddetli bir infektif endokardit vakası karşısında multiorgan tutulumu olan kritik hastalarda ortaya çıkma eğilimindedir. Böylece, aşağıdaki multidisipliner sağlık uzmanları ekibi tavsiye edilir:

  • Kalp bloğu, septal perforasyon gibi komplikasyonları izlemek için kardiyolog
  • Debridman için kardiyovasküler cerrah, valfin değiştirilmesi
  • Hastanın doğru antibiyotikte olmasını sağlamak için bulaşıcı hastalık uzmanı
  • Hastaları izlemek için yoğun bakım tıbbı ve akciğer tıbbı uzmanları
  • Hasta böbrek yetmezliği olan hastaları diyalize etmek için nefrolog
  • Organizma tipi ve nedenini belirlemek için laboratuvar teknolojisi / patolog; Bir çok hastanın antibiyotiklerin daha önce verilmesine bağlı olarak negatif kan kültürleri olduğunu unutmamak önemlidir.
  • Hemşire hasta ve ailesini el yıkama ve endokardit profilaksisi konusunda eğitmek
  • Fiziksel terapist, kas aktivitesini iyileştirmek ve derin ven trombozu riskini azaltmak için
  • Başarısızlığın gelişmemesini sağlamak için diyetisyen; Hastalar son derece hasta ve genellikle ya tamamen ya da parenteral olarak gıda takviyesi gerektirir
  • Birkaç ay uzayabilecek antibiyotik tedavisini izlemek için eczacı; Protez kapaklı birçok hasta oral antikoagülanlarda olabilir ve koagülasyon parametrelerinin izlenmesine ihtiyaç duyarlar; Bu hastalar ayrıca kalp yetmezliği ve antiaritmik ilaçları tedavi etmek için diüretikler üzerinde de olabilirler.

Kanıta Dayalı Tıp

Miyokardiyal abse nadir görülen, hayatı tehdit eden bir rahatsızlıktır. Çoğu hasta acil tedavi gerektirir ve randomize kontrollü çalışmalar yapmak zordur; Bu nedenle, kanıta dayalı rehberler henüz mevcut değildir. Önerilerin çoğu, dolaylı olarak enfektif endokarditli hastaların bakımıyla yapılmıştır. Sonuçlar genellikle komorbidite, apse yeri ve komplikasyonların varlığına bağlıdır. Hangi yaklaşımın kullanıldığına bakılmaksızın, bu hastaların bakımı agresif olmalı ve profesyonel bir grup sağlık uzmanı tarafından yapılmalıdır. Tedavide bile% 5 ila% 15 arasında ölüm oranları nadir değildir. Bu abisal istatistiklerin iyileştirilmesinin tek yolu, durumu erken teşhis etmek ve tedaviyi başlatmaktır.

CEVAP VER

Please enter your comment!
Please enter your name here