Retropharyngeal Apse

0
11
views

Retrophaengeal apse nadir görülen ancak potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir tanıdır. Bu hastalık en çok beş yaşın altındaki çocuklarda görülür, ancak yetişkinlerde de görülür. Tipik olarak beş yaşın altındaki hastalar, süpervizyona bağlı servikal lenfadenite ve sonunda retroparingeal apseye yol açan bir ön-üst solunum yolu enfeksiyonuna sahiptir. Daha büyük çocuklarda ve erişkinlerde, retrophaengeal apseye, posterior farinksin travması neden olur, bu da retrophaingeal alanın inokülasyonuna yol açar ve apse oluşumu ile sonuçlanır. Retrophaengeal apsenin büyüklüğü arttıkça üst hava yolu tıkanıklığına ve boğulmaya neden olabilir. Retrophaengeal apsenin tedavisi uzun süreli intravenöz antibiyotik kürlerinden cerrahi insizyon ve drenaja kadar uzanmaktadır. 

Etolojisi

Derin boyun anatomisi aşağıdaki gibidir:

Hematoma veya enfeksiyonun toplanabildiği ve hava yolu uzamasına neden olabileceği üç fasyal katman ve üç boşluk vardır. Posterior düzenin anteriorunda yer alan bu katmanlar ve mekanlar (1) bukofarenksial fasya, retropharyngeal uzay, (2) alar fasya, alar “tehlike” uzayı ve (3) prevertebral fasya, prevertebral boşluktur. 

Retrophaengeal alan kafatası karotundan posterior mediastene kadar uzanan kraniokaudal uzanır ve bukofaringeal ve alar fasya ile kapatılır. Retrophaengeal apse bu alandaki süpüratif koleksiyonlardır. Prevertebral ve alar uzay enfeksiyonları da görülebilmesine rağmen, bu anatomik alanların enfeksiyonları burada tartışılmayacaktır.

Retrophaengeal boşluk, nazofarenks, adenoidler, arka paranazal sinüsler ve orta kulaktan drene olan lenf nodu zincirleri içerir. Bu lenf nodu zincirleri küçük çocuklarda mevcuttur, ancak atrofi ve tipik olarak dört ila beş yaşına kadardır. Retrophaengeal apsesi olan hastaların yarısında, bir önceki üst solunum yolu enfeksiyonu bildirilmiştir. Üst solunum yolu enfeksiyonları, bu retrophaingeal lenf nodlarının süpüratif adeniti ve sonunda abse oluşumu ile sonuçlanır.

Retropharyngeal infeksiyon ve sonuçta apse oluşumu ile sonuçlanan posterior farenks travması tipik olarak yetişkinlerde ve büyük çocuklarda retrophaengeal apsenin etyolojisidir. Retrophaengeal apselerin dörtte biri, posterior farinksin travmasına, retrophaengeal boşluğa, selülite, flegmon oluşumuna ve nihayetinde retroparingeal abse inokülasyonuna neden olur. 

epidemioloji

Retrophaengeal apse tipik olarak iki ve dört yaşları arasındaki çocuklarda görülür, ancak her yaşta ortaya çıkabilir.

Retrophaengeal apselerin yarısının, retrophaengeal süpüratif lenfadenite ve nihai apseye yol açan öncül üst solunum yolu enfeksiyonlarına bağlı olduğu düşünülmektedir.

Retrophaengeal apselerin dörtte biri, retropharyngeal travmaya atfedilir, bu da apse formasyonuna neden olan retroparingeal alanın inokülasyonu ile sonuçlanır.

Nadir görülen bir tanı olmasına rağmen, 2000-2009 yılları arasında toplanan verilere göre, retroparingeal apsenin insidansı son yıllarda artmaktadır.

Patofizyoloji

Beş yaşından küçük çocuklarda, retropharyngeal boşluk, nazofarinks, adenoidler, posterior paranazal sinüsler ve orta kulaktan drene olan lenf nodu zincirleri içerir. Önceden bir üst solunum yolu enfeksiyonu, bu retrophaingeal lenf nodlarının süpüratif adeniti ve sonunda abse oluşumuna neden olabilir. Bu retrophaengeal lenf nodları normal gelişim sırasında atrofi ve tutulum gösterdiği için, retrophaengeal apse ile sonuçlanan ön-üst solunum yolu enfeksiyonu daha az olasıdır. Daha büyük çocuklarda ve erişkinlerde, retropharyngeal enfeksiyona neden olan posterior farenksa travma, retrophaengeal absenin neden olduğu daha olası mekanizmadır.

Suprafaringeal alanın beslenmesinde süpüratif adenit veya travma ile sonuçlandıktan sonra, selülit sonuçlanır ve sonuçta retropharyngeal alanda flegmon ve abse oluşumuna neden olur. Retrophaengeal apseler sıklıkla polimikrobiyal enfeksiyonlardır. Bu enfeksiyonlara sıklıkla katkıda bulunan bakteriler arasında Grup A Streptococcus pyrojenler , Staphylococcus aureus ,  Fusobacterium ,  Haemophilus türleri ve diğer solunumsal anaerobik organizmalar yer alır.

Retrophaengeal apsenin boyutu büyüdükçe, tedrici üst hava yolu tıkanıklığı ve sonuçta tedavi edilmediği takdirde boğulma ile sonuçlanır. Bu hastalarda sepsis mortalitesi görülmesine rağmen, retrophaengeal apsesi olan hastalarda bir numaralı ölüm nedeni üst solunum yolu tıkanıklığı olarak kalmaktadır. 

Tarih ve Fiziksel

Erken retrophaengeal abse komplikasyonsuz farenjitlere benzer şekilde ortaya çıkar. Hastanın öyküsünün erken retrophaengeal apse ile ilgili yönleri, daha önceden üst solunum yolu enfeksiyonu veya posterior farinkse travma olacaktır. Bu enfeksiyon ilerledikçe üst aerodestest obstrüksiyonu ile ilgili semptomlar daha belirgin hale gelir ve genellikle günler boyunca ilerler. Aşağıdakiler, bir hastanın tarihinde üst aerodestisyal obstrüksiyonla ilgili olması gereken kırmızı bayraklardır:

  • Disfaji
  • odinofaji
  • Oral sekresyonları tolere edememe
  • Boyun tutulması
  • tortikollis
  • Ağrı veya rahatsızlık nedeniyle boyunu uzatmayı reddetme
  • Seste değişiklik, “sıcak patates sesi”, boğuk ses
  • trismus
  • Boyun şişmesi, servikal lenfadenopati
  • Göğüs ağrısı (mediastinal uzatma)
  • Solunum sıkıntısı (stridor, tachypnea, retraksiyonlar).

Retrophaengeal apsesi olan hastalar tipik olarak ateşli ve hasta görünmektedir. Hastalığın erken döneminde, hastalar hafif ila orta dereceli faringeal eritemlere ve ağızdan herhangi birşeyi tolere etmeyi reddetmeye sahip olabilirler. Hastalık ilerledikçe, faringeal eritem ve şişlik daha belirgin hale gelecektir ve hastalar oral sekresyonlarını bile tolere edemeyecektir. Hastalar tipik olarak boyun ekstansiyonunda aşırı rahatsızlığa neden olurlar ve çoğu zaman hastaların boyunlarını uzatmada tutacakları epiglottit yerine, boyunlarını fleksiyonda tutmayı tercih ederler.

Retrophaengeal apseden şüphelenilen bir hastanın orofarenksi, yalnızca acil havayolu yönetiminde deneyimli klinisyenler tarafından palpasyon veya sonda ile ayrıntılı olarak incelenmelidir. Apse rüptürü posterior farinksin muayenesi sırasında ortaya çıkabilir ve aspirasyona ve potansiyel boğulmaya neden olur. Bu muayenenin, apse rüptürü durumunda aspirasyonu önlemek için Trendelenburg pozisyonundaki hastalarla yapılması gerektiği ve emiş ekipmanının kolayca bulunabileceği ileri sürülmüştür.

Değerlendirme

Retrophaengeal apse şüphesi varsa, tam kan sayımı, kan kültürleri ve preoperatif laboratuarlar dahil olmak üzere laboratuarlar gereklidir. Bununla birlikte, flebotominin hastaya ek sıkıntıya neden olması durumunda, bu laboratuvarların elde edilmesi gecikmelidir. Hastaya verilen bu ek sıkıntı, özellikle küçük çocuklarda erken üst hava yolu obstrüksiyonunun üst hava yolu tıkanıklığına neden olabilir. Hem aerobik hem de anaerobik kan kültürleri elde edilmelidir. Retrophaengeal apsesi olan hastalarda beyaz kan hücresi sayımları bireylerin% 91’inde 12,000’den fazladır. [3] [10] [11]

Lateral boyun radyografileri tipik olarak özellikle küçük çocuklarda şüpheli retroparingeal apsenin ilk değerlendirilmesinde tercih edilen görüntüleme çalışmasıdır. Lateral boyun grafileri daha düşük radyasyon maruziyetine sahiptir ve hava yolu uzlaşma belirtileri gösteren hastalar tarafından daha iyi tolere edilir. Normal uzatmada tutulan boyun ile inspirasyon sırasında yan boyundaki röntgenler alınmalıdır. Bu görüntüleme çalışmasının elde edilmesinde yanlış teknik, retropharyngeal enfeksiyon için yanlış pozitif sonuçlara yol açabilir. Retrophaengeal enfeksiyon mevcut olduğunda, lateral boyun röntgeni üzerinde prevertebral boşluğun derinliği artar. Sağlıklı bireylerde, prevertebral alanın normalin üst sınırı C2’de 7 mm ve çocuklarda C6’da 14 mm’dir. Sağlıklı yetişkinlerde

Ek olarak, göğüs ağrısını destekleyen retropharyngeal apse için ilgili hikayeyle başvuran hastalar, mediastinal tutulumu araştırmak için elde edilen bir akciğer grafisine sahip olmalıdır.

İntravenöz kontrastlı boyun BT’si, retrophaengeal apsesi olan hastaların değerlendirilmesi için en iyi görüntüleme çalışmasıdır. Bu hastalarda hava yolu uzlaşması için bir endişe varsa, BT taraması yapılırken acil havayolu yönetiminde eğitim almış bir klinisyen bulunmalıdır. Üst hava yolu tıkanıklığı oluşursa hastalar acil bir cerrahi hava yolu gerektirebilir. Retrophaengeal apse tespitinde CT taramasının duyarlılığı% 64 ile% 100 arasında değişmektedir.

Tedavi / Yönetim

Doğrulanmış bir retrophaengeal enfeksiyon tanısı ile başvuran tüm hastalar hastaneye kabul, intravenöz antibiyotik ve kulak burun boğaz muayenesi gerektirir. Antibiyotik tedavisi anaerobik organizmalar dahil olmak üzere üst solunum organizmalarını kapsamalıdır. Hava yolu uzaması olan hastalar acil cerrahi insizyona ve üst solunum yolu tıkanıklıklarını gidermek için drenaj yapılmalıdır. [12] [13] [14]

Şiddetli solunum sıkıntısı veya hava yolu uzlaşması ile başvurmayan hastalarda, tedavi tipik olarak 24 ila 48 saatlik intravenöz antibiyotik tedavisi ile başlar. 24 ila 48 saatlik antibiyotik tedavisinden sonra, cerrahi insizyon ve drenaj ihtiyacı eğitimli bir kulak burun boğaz uzmanı tarafından tekrar değerlendirilecektir. Cerrahi insizyon ve drenaj ihtiyacının artmasıyla ilişkili faktörler arasında 2 cm2’den büyük bir kesit alanı ve 2 günden uzun semptomları olan bir apse yer alır. Olgun abseler 3 cm2’den büyük olan hastaların, 24 ila 48 saatlik antibiyotik tedavisinden önce cerrahi girişimden fayda sağladığına dair kanıt yoktur.

Retrophaengeal apsenin tedavisi sırasında özellikle ilk 24-48 saatlik tedavi sırasında tüm hastalar dikkatli bir havayolu izlemine sahip olmalıdır.

İlk antibiyotik tedavisi ampisilin-sulbaktam (her 6 saatte bir 50 mg / kg) veya klindamisini (her 8 saatte bir 15 mg / kg) içermelidir. Hastalar septik görünüyorsa veya başlangıç ​​antibiyotik tedavisine cevap vermiyorsa, vankomisin veya linezolid de uygulanmalıdır. Parenteral antibiyotikler, hastalar klinik olarak düzelene ve 24 saat boyunca ateşsiz olana kadar sürdürülmelidir. Hastalar klinik iyileşme gösterdikten ve ateşsiz kaldıktan sonra oral antibiyotiklere geçebilirler. Amoksisilin-klavulanat (her 12 saatte bir 45 mg / kg) veya Klindamisin (her 8 saatte bir 13 mg / kg) kabul edilebilir oral rejimlerdir. Oral antibiyotikler 14 gün boyunca reçete edilmeli ve hasta sıkı iade önlemleri ile taburcu edilebilir.

Ayırıcı tanı

  • Hava yollarında yabancı cisim
  • zatürree
  • mediyastinit
  • Epidural apse
  • Ağız boşluğu enfeksiyonları
  • epiglottitid
  • Farenjit

Komplikasyonlar

  • Hava yolu tıkanıklığı
  • mediyastinit
  • kan zehirlenmesi
  • ARDS
  • Kranyal sinir felçleri
  • Özofagus perforasyonu
  • Karotis arter veya jugular vene erozyon
  • meningoensefalit

istişareler

  • KBB cerrahı
  • Diş cerrahı
  • Anestezi
  • Kritik bakım uzmanı

Caydırma ve Hasta Eğitimi

İyi ağız hijyeni sağlamak

Düzenli diş muayeneleri

Sağlık Ekibi Sonuçlarının Geliştirilmesi

Retropharyngeal apse, hava yolu uzaması ve ölümle sonuçlanabilen, hayatı tehdit eden bir hastalıktır. Çok yüksek morbidite ve mortalite göz önüne alındığında, tanı ve tedaviye multidisipliner bir yaklaşım önerilmektedir. Triyaj hemşiresi semptomlara aşina olmalı ve basit bir üst solunum yolu enfeksiyonu için hata yapmamalıdır. ER doktoru bilgilendirildikten sonra uygun görüntüleme testi için radyoloğa danışılmalıdır. Hasta, kritik bakım uzmanı, torasik ve KBB cerrahı tarafından izlenmelidir. Yoğun bakım hizmeti sunmanın yanı sıra, hemşire hasta ve aile eğitiminde de hayati bir rol oynamaktadır. Bozukluğu önlemek için, hasta ağız hijyeninin uygun şekilde bakımı ve düzenli diş muayenesi yapılması konusunda eğitilmelidir. Daha da önemlisi hastaya disfaji veya dispne semptomları ve ateşi olduğu söylenmeli, acil tıbbi yardım alınmalıdır. Pek çok kişi, sadece URTI’ları olduğunu düşünen tıbbi bakım arayışını geciktirir. Son olarak, eczacı hastaya sigarayı bırakma, sağlıklı beslenme, sağlıklı kilo verme ve alkolden uzak durma talimatı vermelidir.

Çıktıları

Tanı erken yapıldığında ve tedaviye başlandığında, prognoz iyidir. Ancak hastanın tercihen yoğun bakımda agresif tedaviye ihtiyacı vardır. Tedavide herhangi bir gecikme varsa, komplikasyonlar yaygındır ve bozukluk% 40’ın üzerinde bir ölüm oranı taşır.

CEVAP VER

Please enter your comment!
Please enter your name here