Spinal Epidural Apse

0
6
views

Spinal epidural apse, merkezi sinir sisteminin süpüratif bir enfeksiyondur. Spinal epidural absesi olan hastalar klasik olarak orta hat sırt ağrısı, ateş ve nörolojik defisitlerle birlikte görülmekle birlikte, bu hastalık sürecinin sunumları değişken olabilir. Klinik şüphe yüksek değilse, spinal epidural apse tanısı zordur. Tedavi edilmeyen spinal epidural apse, ciddi morbidite ve mortaliteye neden olabilir. Bu nedenle bu tanı için herhangi bir klinik endişe, hızlı değerlendirme ve tedavi gerektirir. 

Etolojisi

Spinal epidural apse ile başvuran hastalarda, bakteriler epidural alana girerek süpüratif bir enfeksiyona neden olurlar. Çoğu zaman, bakteriler hematojen yayılım yoluyla epidural boşluğa girerler. Spinal epidural apse için risk faktörleri arasında bağışıklık sistemi baskılanmış durum (örn., Diabetes mellitus, alkolizm, siroz, son dönem böbrek hastalığı, HIV enfeksiyonu), intravenöz ilaç kullanımı, direkt enstrümantasyon (örn. Akupunktur, paraspinal veya epidural enjeksiyon, lomber ponksiyon, CNS cerrahisi) ) ve bakteriyemi. Diabetes mellitus, spinal epidural apse ile ilişkili en yaygın risk faktörüdür, ancak intravenöz ilaç kullanımı ve epidural kateter yerleştirilmesi, bu hastalık sürecinin gelişiminde giderek daha önemli risk faktörleri haline gelmektedir. [4] [5]

epidemioloji

Spinal epidural apse nadir görülen bir tanıdır. Bu hastalık sürecinin insidansı 10.000 hasta için 1.2’dir. Spinal epidural apse nadir olmakla birlikte, görülme sıklığı son yıllarda artmaktadır. Bu artan tanının, invaziv omurga prosedürlerinin genişletilmiş kullanımı, popülasyonun yaşının artması ve intravenöz ilaç kullanım oranlarının artması nedeniyle olduğu düşünülmektedir. [6] [7]

Spinal epidural apse vakalarının üçte birinde, tanımlanabilir nidus enfeksiyonu yoktur. Diabetes mellitus, spinal epidural apse için en büyük risk faktörüdür. Toplamda, spinal epidural apse ile başvuran hastaların% 33’ünde diabetes mellitus vardır. Spinal epidural apse gelişimi için diğer önemli risk faktörleri arasında intravenöz ilaç kullanımı ve epidural alanın enstrümentasyonu yer alır. İntravenöz ilaç kullanımında, epidural boşluğun hematogenöz ekiminde spinal epidural apse yol açar. Lomber ponksiyon veya epidural kateter yerleştirilmesi sırasında ortaya çıkan epidural boşluğun enstrümentasyonu, bu enfeksiyöz sürece neden olan bakterileri doğrudan epidural alana yerleştirebilir. Not olarak, epidural kateter yerleştirildikten sonra spinal epidural apse insidansı yaklaşık% 0.5 ila% 3’tür.

Staphylococcus aureus, spinal epidural abse enfeksiyonlarının% 63’ünü oluşturuyor, bunu sırasıyla gram-negatif basiller (% 16), streptokok enfeksiyonları (% 9) ve enfeksiyonların% 10’unu oluşturan diğer bakteriler / mikobakteri / mantarlar izliyor.

Patofizyoloji

Bakteriler epidural boşluğa girerler ve omurga kanalı içindeki dura mater ve omur duvarı arasındaki alanı tohumlarlar. Bakterilerin normal olarak bu steril alana girmesi bu sınırlı alanda süpüratif bir enfeksiyona neden olur. En yaygın olarak bu, epidural boşluğun hematojen tohumlanmasıyla gerçekleşir. Hematojen yayılım, yumuşak doku enfeksiyonlarından, enfekte kateterlerden, endokarditten, idrar yolundan veya solunum yolu enfeksiyonlarından oluşabilir. Bakteriler ayrıca enfekte dokunun direkt olarak uzaması yoluyla epidural boşluğa girebilirler. Bu, psoas apsesi, vertebral osteomiyelit veya diskitin, spinal epidural apse yol açtığı zaman ortaya çıkar. Ek olarak, bir spinal epidural apse bu dokunun doğrudan inokülasyonunun bir sonucu olabilir. Epidural enjeksiyonlar, epidural kateter yerleşimleri, lomber ponksiyonlar,[8] [9]

Enfeksiyon aynı zamanda, vertebral osteomiyelit, diskit, retropharyngeal apse, retroperitoneal apse veya penetran yaralanma, epidural enjeksiyon veya kateter yerleştirilmesi, lomber ponksiyon veya son CNS cerrahisi gibi bir enfeksiyonun bitişik yayılımının sonucu olabilir.

Bakteriler epidural boşluğa girdikten sonra ortaya çıkan piyojenik bir enfeksiyon oluşur ve bu da apse oluşumuna neden olur. Omurilikteki hasar, (1) genişleyen apseden direkt kompresyon, (2) komşu damarların trombozu ve tromboflebitisi, (3) arteryel kan akımının kesilmesi ve (4) bakteriyel toksinler dahil olmak üzere bir takım mekanizmalarla meydana gelebilir.

Tipik olarak, spinal epidural apse 3 ila 5 omurilik segmenti içerecektir. Spinal epidural apse en yaygın olarak hematojen yayılımın neden olduğu düşünüldüğünde, bu tanı ile başvuran hastaların% 9’unda iki veya daha fazla bitişik olmayan piyojenik kolleksiyon alanları olacaktır.

Tarih ve Fiziksel

Spinal epidural apsenin klasik üçlüsü, apselenin direkt kompresif etkileri nedeniyle sırt ağrısı (% 75), ateş (% 48) ve nörolojik defisittir (% 33). Klasik triad, hastaların% 8 kadar azında ortaya çıkar, bu nedenle bu hastalık için klinik bir endişe varsa, teşhis değerlendirmesi yapılmalıdır.

Ağrı, spinal epidural apse üstündeki splayslı işlemlerin palpasyonu veya perküsyonu ile sağlanabilir. Ağrı ayrıca, spinal sinir köklerinin sıkışmasından düz bacak artışı ile ortaya çıkarılabilir. Bu hastalık süreci ilerledikçe hastalar, omurilik veya kauda ekina basısı ile uyumlu nörolojik defisitler gelişir: idrar retansiyonu, bağırsak inkontinansı, anestezi (perianal ve eyer anestezi), motor güçsüzlüğü veya felç.

Değerlendirme

Laboratuvar değerlendirmesinde kan kültürleri, tam kan sayımı, inflamatuar belirteçler ve koagülasyon çalışmaları yer almalıdır. Bu çalışmalar genellikle yüksek beyaz kan hücresi sayısını ve yükselmiş inflamatuar belirteçleri ortaya çıkaracaktır. Bu hastalarda eritrosit sedimantasyon hızı genellikle yükselmesine rağmen, spinal epidural apse tanısını (% 85-% 94 duyarlılık) dışlamaz. [10]

Örnek tipindeki sıklığa göre pozitif kültürler (1) apse aspiratıdır:% 90, (2) kan:% 62 ve (3) CSF:% 19.

Spinal epidural apse için bir endişe varsa, hastalar tüm omurganın derhal MRG’sine girmelidir. MRG yoksa, IV kontrastlı CT daha az duyarlı olmasına rağmen bir alternatiftir.

Lomber ponksiyon gereksizdir çünkü az sayıda tanıya yardımcı olur ve spinal epidural apse ortamında potansiyel morbiditeye sahiptir.

Tedavi / Yönetim

Acil cerrahi Omurga konsültasyonu, epidural apseden kaynaklanan kitle etkisi nedeniyle, radyografik bulguları epidural apse ve anormal nörolojik muayeneleri olan tüm hastaların bakım standardıdır. Bu hastalar genellikle omuriliği ve sinir köklerini açmak için acil bir cerrahi değerlendirme gerektirir. [11] [12] [13]

Genel olarak, spinal epidural apse tedavisi, süpüratif kitlenin ortadan kaldırılmasına ve nedensel organizmanın ortadan kaldırılmasına odaklanır. Bu, aspirasyon, cerrahi drenaj ve antibiyotik tedavisi ile gerçekleştirilir. Bu hastaların hepsi olmasa da birçok hastada yönetimde girişimsel radyoloji veya omurga cerrahisi (ortopedi veya nöroşirurji) yardımı gerekecektir.

Ölüm ve felç, spinal epidural apse en korkulan komplikasyonlardır. Ölüm, tipik olarak sepsis nedeniyle hastaların% 5’inde görülür. Paralizi spinal epidural apsesi olan hastaların% 4 ila% 22’sinde görülür. Felç meydana gelirse, ameliyat, felç başlangıcından itibaren 24 ila 36 saat içinde yapılmalıdır. Felç, ameliyattan 24 saatten daha önce gerçekleşirse, nörolojik fonksiyonun iyileşmesi olası değildir.

Ampirik antibiyotik rejimleri, enfekte eden organizmanın türleşme ve duyarlılıklarının daha fazla ortaya çıkmasına kadar, vankomisin (30-60 mg / kg) artı üçüncü veya dördüncü kuşak sefalosporin (2g sefotaksim Q6H, 2g seftriakson Q12H, 2g seftazidim Q8H veya 2g sefepim Q8H) içermelidir. hedefli antibiyotik tedavisi. Tipik olarak, hastalar bu enfeksiyonu tedavi etmek için uzun süreli bir antibiyotik (4 ila 6 hafta) gerektirir.

Hastada semptomlar kötüleşiyorsa, kötüleşen klinik muayenede ya da tedavinin 4-6 haftalarında MRI alınmalıdır.

Ayırıcı tanı

  • Servikal / lomber disk darlığı
  • Psoas apsesi
  • Transverse miyelit
  • Bel ağrısı
  • Pyelonefritler
  • Omurilik hematomu

Komplikasyonlar

  • Basınç ülserleri
  • İdrar tutma
  • Supin hipertansiyon
  • kan zehirlenmesi
  • Derin ven trombozu

Sağlık Ekibi Sonuçlarının Geliştirilmesi

Spinal apsenin yönetimi multidisiplinerdir ve bir beyin cerrahı, nörolog, intensivist, bir enfeksiyöz hastalık uzmanı, fizik tedavi ve hemşire içerir. Bu hastalar idrar retansiyonu, DVT, sepsis, basınç ülseri ve sırtüstü hipertansiyon gibi birçok komplikasyon gelişir. Taburcu olduktan sonra, çoğu hasta evde sağlık bakımı ve devam eden fizik tedavi gerektirir. Bu hastaları genellikle iyileşme ve olası sorunlar için izlemek için evde bakım hemşiresi gerekir. 

ABD’de bir spinal apsesi nadirdir, ancak ortaya çıktığında, önemli bir morbiditeye sahiptir. Prognoz, apse oranına, sunum sırasında mevcut olan nörolojik defisitlere ve tedaviye yanıta bağlıdır. Tedaviden sonra bile, çoğu hasta bir çeşit nörolojik defisit ile bırakılır. Birçok hasta, fonksiyonu yeniden kazanmak için uzun süreli rehabilitasyon gerektirir. İyileşme sırasında basınç ülserleri ve derin damar trombozu da yaygın bir durumdur.

CEVAP VER

Please enter your comment!
Please enter your name here