Tubo Ovaryan Apse

0
6
views

Bir tubo-ovaryan apsesi (TOA), pelvik inflamatuar hastalığın sekeli olarak gelişen, adneksinin karmaşık bir enfeksiyöz kütlesidir. Klasik olarak, bir TOA bir adneksiyal kitle, ateş, yüksek beyaz kan hücresi sayısı, alt karın-pelvik ağrı ve / veya vajinal akıntı ile kendini gösterir; Bununla birlikte, bu hastalığın sunumları oldukça değişken olabilir. Apse rüptürü olması halinde, hayatı tehdit eden sepsis ortaya çıkabilir, bu nedenle bu tanı için herhangi bir klinik endişe hızlı değerlendirme ve tedavi gerektirir.

Etolojisi

En sık olarak, bu apseler pelvik inflamatuar hastalığın (PID) geç bir komplikasyonu olarak ortaya çıkar. Servikal enfeksiyon veya vajinal enfeksiyondan patojenler önce endometriuma yükselir ve daha sonra fallop tüpleri boyunca duvarlı bir kütle oluşturdukları periton boşluğuna geçer. Olguların çoğunda peritonit ilişkilidir. Son olarak, TOA’lar enfekte olmuş bir komşu organın uzantısından, en yaygın olarak ek, daha nadir olarak, uzak bir nidus enfeksiyonundan hematojen yayılmadan veya pelvik organ kanseri ile bir ilişki olarak ortaya çıkabilir.

Bir TOA için risk faktörleri, PID ile benzerdir ve üreme yaşı, RİA yerleştirilmesi, birden fazla cinsel partner ve PID’nin önceki bir atağının geçmişini içerir. TOA için ayırıcı tanı genellikle apandisit, divertikülit, inflamatuar barsak hastalığı, PID, yumurtalık torsiyonu, ektopik gebelik, rüptüre over kisti, piyelonefrit ve sistit içerir.

epidemioloji

Bu apseler genellikle bir üst genital sistem enfeksiyonu sonrası üreme çağındaki kadınlarda bulunur. Bununla birlikte, bir TOA, PID veya cinsel aktivitenin bir önceki bölümü olmadan da meydana gelebilir ve bazen bir histerektominin bir komplikasyonu olarak gelişebilir .

Önceden hastaneye yatırılmış PID vakalarının yaklaşık% 20’sinin bir TOA’sı olduğu bulunmuştur. Bununla birlikte, 2002 yılında, Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC), cinsel yolla bulaşan hastalıkların değerlendirilmesi ve tedavisi için yeni kılavuzlar yayınladı; bu, PID tanısı alan ve tedavi edilen hasta sayısını artıran ve TOA’nın prevalansını yalnızca % 2.3.

Unutmayın ki, PID ile HIV pozitif olan kadınlar genellikle daha yavaş klinik bir hastalık çözümüne sahiptir ve bu nedenle bir TOA’nın gelişimi için artan bir risk vardır.

Patofizyoloji

Alt genital traktustan bakteriler, fallop tüpü, yumurtalık ve potansiyel olarak diğer komşu pelvik organları içeren bir enflamatuar kitle yaratırlar. Tubo-ovaryan apseler genellikle polimikrobiyaldir ve tipik olarak anaerobik bakterilerin baskınlığını içerir. Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlarla ilişkili olmasına rağmen, bir TOA’dan en çok geri kazanılan bakteriler arasında Escherichia coli , Bacteroides fragilis , diğer Bacteroides türleri, Peptostreptococcus , Peptococcus ve aerobik streptokoklar bulunur . İlginç bir şekilde Neisseria gonore ve Chlamydia trachomatis tipik olarak bir TOA’dan izole edilmez .

Tarih ve Fiziksel

Bir TOA’nın klasik sunumu karın ağrısı, muayenede pelvik kitle, ateş ve lökositozu içerir. Ancak, Landers ve Sweet (1983), bir TOA’sı olan kadınların% 35’inin ateşli olduğunu ve% 23’ünün normal bir beyaz kan hücresi sayımı olduğunu bulmuşlardır. Ayrıca, TOA’lı kadınların sadece% 50’sinde ateş ve titreme şikayeti,% 28’i vajinal akıntı,% 26’sı mide bulantısı ve% 21’i anormal vajinal kanama şikayeti ile başvurdu Bu nedenle, bu hastalık için klinik bir endişe varsa, hızlı bir teşhis değerlendirmesi yapılmalıdır.

Tam bir pelvik muayene dahil olmak üzere tam bir fizik muayene yapılmalıdır. Spekulum ve bimanual muayenesi, uterusun ve her iki adneksin tutarlılığını, büyüklüğünü ve hareketliliğini değerlendirmelidir. Mukopürülan akıntı ve servikal hareket hassasiyeti PID’nin göstergesidir ve eşlik eden uterus veya adneksal hassasiyet bir TOA için endişeyi artırmalıdır. Ayrıntılı bir karın muayenesi ve vital bulgulara dikkat edilmesi, ilişkili akut karın veya sistemik inflamatuar yanıt sendromunun (SIRS) belirlenmesine yardımcı olacaktır. Rutin kan çalışması, bir sol vardiya ile lökositoz gösterebilir ve idrar, servikal ve kan kültürleri, bakteriyel büyüme gösterebilir. Islak vajinal akıntı montajı ipucu hücrelerini gösterebilir. Bir intrauterin veya ektopik gebeliği dışlamak için bir idrar hamilelik testi yapılmalıdır.

Değerlendirme

Sonografi, bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRI) görüntülemede tubo-ovaryan apse görülebilir. Ha ve diğ. (1995), MRG’nin hastalığın yaygınlığını, lezyonun özelliklerini değerlendirmek ve bir TOA tanısı koymak için üstün yeteneğine sahip olduğunu göstermiştir. Yaygın olarak kullanılmamasına rağmen, laparoskopi halen PID ve TOA tanısı için altın standart olarak kabul edilmektedir. Ek olarak, laparoskopi bir TOA’nın drenajını ve kültürünü kolaylaştırabilir.

Tipik olarak, bir TOA için endişeyi değerlendirmek üzere, bir transvajinal ultrason veya karın ve pelvisin BT taraması kullanılır. Oral ve IV kontrastlı BT’nin ultrasonda (% 75 ila% 82) daha yüksek hassasiyete (% 78 ila% 100) sahip olduğu, ancak düşük maliyetli ve iyonize radyasyona maruz kalmadığı için ultrasonografinin ideal bir görüntüleme olduğu gösterilmiştir. Üreme çağındaki kadınlar için yöntem. Landers ve Sweet, ultrasona doğru cerrahi olarak doğrulanmış vakaların% 90’ında TOA teşhisi koyduğunu buldu.

2005 yılında, Hiller, bir TOA’nın BT görüntülemesinin, artan sıvı yoğunluğu (% 95) ile genellikle multiloküler (% 89) olan kalın, üniform, artıcı bir apseyi (% 95) göstereceğini belirtmiştir. Aksine, ultrason tipik olarak adneksinin bir veya her ikisinin normal mimarisinin tam olarak yok edilmesini gösterir. Fallop tüp duvar kalınlığı 5 mm’den büyük olacak, cul-de-sac’da sıvı bulunacak ve fallop tüpü içinde eksik septalar bulunacaktır. Sıklıkla, TOA’lar inflamatuar enkaz ile tutarlı iç yankıları içeren karmaşık bir multiloküler kütle olarak görünür.

Tedavi / Yönetim

Tarihsel olarak, TOA’lar total abdominal histerektomi ve bilateral salpingo-ooferektomi ile tedavi edildi. Yönetim geniş spektrumlu antibiyotiklerin gelişmesi, gelişmiş görüntüleme ve drenaj teknikleri ile büyük ölçüde değişmiştir. Çalışmaların çoğunluğu, TOA’ların muhafazakar yönetiminde bile% 70 veya daha iyi bir başarı oranı göstermiştir. İyileştirme umuduyla lökositozu eğilmek için günlük tam kan sayımı sağlanmalıdır.

Bir TOA’sı bulunan herhangi bir kadın jinekolojik konsültasyona sahip olmalı ve daha fazla bakım için hastaneye yatırılmalıdır. Eğer TOA yırtılmadan önce keşfedilirse, tedavi intravenöz antibiyotiklerle başlayabilir. Landers ve Sweet tarafından yapılan bir analizde, sadece antibiyotikle tedavi edilen hastaların sadece% 31’i daha sonra cerrahi müdahale gerektirdi.

Tipik olarak, tedavi, antimikrobiyal tedaviden, cerrahinin TOA rüptüründen şüphelenilen vakalara veya antibiyotiklere zayıf yanıt veren vakalara ayrılmasına dayanmaktadır. Reed ve arkadaşları (1991), medikal tedavi başarısı ile TOA büyüklüğü arasında ters orantılı bir korelasyon olduğunu, 10 cm’den büyük TOA’ların ameliyat gerektirme şansının% 60’ından daha büyük olduğunu göstermiştir (4 cm büyüklüğünde bir kitle içinde sadece% 20’ye karşılık gelmektedir). 6 cm).

PID’nin parenteral tedavisi için CDC önerileri de mükemmel TOA kapsama alanı sağlar. Çoğu zaman, mükemmel anaerobik kapsama ve apse duvar penetrasyonundaki başarılarına bağlı olarak metronidazol veya klindamisin eklenir. Landers ve Sweet ayrıca rejime klindamisin eklenmesini de destekler. Klindamisin ile tedavi edilen hastaların% 68’inin (% 36.5’e karşı), TOA’larının büyüklüğünde bir azalmaya sahip olduğunu bulmuşlardır.

PID Tedavisi için CDC Rehberi

  1. Her 12 saatte bir sefotetan 2 g (intravenöz olarak) IV ve her 12 saatte bir doksisiklin 100 mg oral veya IV
  2. Her 6 saatte bir sefoksitin 2 g IV ve her 12 saatte bir Doxycycline 100 mg oral veya IV
  3. Klindamisin 900 mg oral veya IV her 12 saatte ve Gentamisin yükleme dozu IV veya intramüsküler (IM) (2 mg / kg) ve bunu takiben her 8 saatte 1.5 mg / kg

Bir TOA’lı kadına, ağrı ve hassasiyetin anlamlı bir şekilde çözülmesine, ateşin kötüleşmesine, lökositozun normalleşmesine ve kitle büyüklüğünde stabilite veya azalmaya kadar görüntüleme çalışmalarında parenteral antibiyotik verilmelidir. Bu noktada, tekrarlayan görüntüleme çalışmaları sırasında TOA’nın tam olarak çözülmesine kadar antibiyotikler oral bir rejime geçebilir.

TOA için Etkin Antibiyotik Tedavi Rejimleri   

  1. Her 12 saatte bir sefotetan 2 g IV veya 6 saatte bir Sefoksitin 2 gram IV ve her 12 saatte bir Doxycycline 100 mg
  2. Ampisilin 2 gram her 6 saatte bir IV ve Gentamisin 2 mg / kg yükleme dozu IV, sonra her 8 saatte 1.5 mg / kg IV ve 8 saatte bir Klindamisin 900 mg IV
  3. Ampisilin / sulbaktam 3 gm IV 6 saatte bir ve doksisiklin 100 mg IV veya her 12 saatte bir oral

Repeat imaging should be obtained if the patient has worsening symptoms, deteriorating clinical exam, or at two weeks of therapy. If repeat imaging shows worsening of the TOA or if a rupture has occurred, treatment consists of 24 hours of inpatient parenteral antibiotics followed by surgical removal of the abscess as well as the affected ovary and fallopian tube. After discharge from the hospital, oral antibiotics are continued, and the patient is followed to confirm that the infection has cleared.

Gjelland ve diğ. (2005), bir TOA’nın tedavisinde antibiyotiklerle kombine edilen transvaginal ultrason kılavuzluğunda aspirasyonun rolünü değerlendirmişlerdir. Gjelland ve meslektaşları, antibiyotik verilen ve sonradan transvaginal ultrason rehberliğinde drenaj uygulanan kadınların% 93.4’ünün başarılı bir iyileşme sağladığını, bu kadınların% 62.3’ünün ilk drenajdan sonraki 48 saat içinde ağrılarının tam olarak giderildiğini bildiren başarılı bir iyileşme olduğunu bulmuşlardır. Araştırmaları, bu rejimin ilk basamak prosedür olarak kabul edilmesi gerektiğini öneren yüksek bir başarı oranı üretti.

Bugüne kadar, TOA’ların yönetiminde görüntüleme kılavuzlu drenaj prosedürlerinin kesin rolünün netleşmesine yardımcı olmak için büyük ölçekli randomize kontrollü çalışmalar yapılmamıştır; Bu nedenle, şu anda, görüntüleme rehberli drenaja karşı cerrahi seçim bireyselleştirilmiş ve yerel uzmanlığa dayalı kalmalıdır.

İnciler ve Diğer Konular

Ginsburg ve ark. Tarafından yapılan tubo-ovaryan apselerde retrospektif bir derleme. Tanı sırasında hastalığın derecesine ve medikal tedaviye ilk cevaba göre prognozun tahmin edilebilir olduğunu bulmuşlardır. Uzun süreli komplikasyonlar infertilite, ektopik gebelik, over ven trombozu, pelvik tromboflebit ve kronik pelvik ağrıdır. Bu komplikasyonlardan en sık gözlenen kısırlıktır. Ne yazık ki, bilateral TOA’ları bulunan hastaların hiçbiri tedaviden sonra doğurganlığı korumamıştır.

TOA rüptürü cerrahi bir acil durumdur. Bu hastalar, maalesef hızla ezici sepsise ve ölüme yol açabilen yaygın peritonitle başvururlar.

CEVAP VER

Please enter your comment!
Please enter your name here